Negatieve beslissing van een Arbeidsongevallenverzekeraar?

Arbeidsongevallenverzekeraar?

In tegenstelling tot andere sociale zekerheidstakken wordt het beheer van arbeidsongevallen overgelaten aan private verzekeringsmaatschappijen. Voor beroepsziekten of werkgevers zonder verzekering, zal Fedris (het Federaal agentschap voor beroepsrisico’s) tussenkomen.

In België kunnen volgende verzekeraars optreden als erkende arbeidsongevallenverzekeraars oftewel wetsverzekeraars:

• Allianz Benelux
• Federale Verzekeringen
• P&V Verzekeringen
• Securex
• Ethias
• AG Insurance
• Baloise Insurance
• KBC Verzekeringen
• AXA Belgium
• Belfius Assurances

Arbeidsongeval? Algemene principes

Om als arbeidsongeval erkend te worden, moet het ongevalsgebeuren aan volgende vier voorwaarden voldoen:

• Het gaat om een plotselinge gebeurtenis;
• Er bestaat een letsel
• De plotselinge gebeurtenis heeft het letsel veroorzaakt, of er toch minstens toe bijgedragen;
• Er is een verband tussen het ongeval en het werk.

Daarnaast worden ook ongevallen die gebeuren van en naar het werk vergoed als arbeidswegongeval.

Zodra er sprake is van een ongeval tijdens de werkuren of tijdens het woon-werkgeverkeer is de werkgever wettelijk verplicht om aangifte te doen van het ongeval bij zijn arbeidsongevallenverzekeraar.

In bepaalde gevallen kan er zich ook thuis een arbeidsongeval voordoen in tijden van Corona.

Het onderzoek en mogelijke weigering van het bestaan van een arbeidsongeval

Een slachtoffer van een arbeidsongeval moet het bestaan van de voorwaarden bewijzen, maar de wet helpt een beetje. Zodra het slachtoffer bewijst dat het ongeval gebeurde tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst, verschaft art. 7 Arbeidsongevallenwet een (weerlegbaar) vermoeden dat het ongeval gebeurde door de uitvoering van de arbeidsovereenkomst.

De verzekeringsmaatschappijen gaan echter vaak zelf een onderzoek starten. Ze hebben hiervoor specifieke onderzoekers in dienst. Als er indicaties zijn dat bepaalde voorwaarden niet bewezen zijn, kan het bestaan of de erkenning van een arbeidsongeval geweigerd worden. Het slachtoffer heeft dan geen recht op volgende voordelen:

• tussenkomst in de medische kosten;
• dagelijkse vergoedingen voor de tijdelijke arbeidsongeschiktheid;
• een levenslange maandelijkse rente voor eventuele blijvende arbeidsongeschiktheid.

Maar al te vaak worden ongevallen geweigerd als arbeidsongeval door de wetsverzekeraars en leggen de slachtoffers zich daarbij neer. Dit terwijl bijna elk ongeval dat gebeurt tijdens de werkuren – hoe banaal en dagdagelijks de handeling ook was – kan aanvaard worden als arbeidsongeval.

Een weigering van het bestaan van een arbeidsongeval kan financieel kwalijke gevolgen teweeg brengen voor het slachtoffer, zodat je er dus niet zomaar akkoord mee moet gaan.

Het onderzoek en voorstel door de verzekeraar van de gevolgen van een arbeidsongeval. Consolidatie en blijvende arbeidsongeschiktheid.

Ook wanneer het bestaan van een arbeidsongeval aanvaard wordt, rest er een belangrijke verplichting voor de arbeidsongevallenverzekeraar. Deze moet immers beslissen wat de precieze (medische) gevolgen zijn van het ongevalsgebeuren:

• Hoe lang loopt de periode van tijdelijke volledige of gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid?
• Welke medische behandelingen worden aanvaard?
• Wanneer worden de letsels stabiel (consolidatiedatum)?
• Is er sprake van een percentage blijvende arbeidsongeschiktheid?
• Wat is de grootte van het basisloon op basis waarvan de vergoedingen berekend worden?

De verzekeraar volgt het slachtoffer op en zal finaal een voorstel overmaken met betrekking tot volgende vraagstukken:

• Is het slachtoffer genezen (geen letsels meer in oorzakelijk verband met het ongeval)? Zo ja: vanaf wanneer precies?
• Zo neen: wanneer is er sprake van consolidatie en wat is de graad van blijvende arbeidsongeschiktheid (BAO)?

Het slachtoffer is absoluut niet verplicht om akkoord te gaan met het standpunt van de verzekeraar.

Men doet er goed aan de voorstellen van de verzekeraar kritisch in vraag te stellen en zich desnoods juridisch te laten bijstaan. De vergoedingen blijvende arbeidsongeschiktheid moeten immers het verlies van de mogelijkheden op de arbeidsmarkt compenseren. Hoe groter het percentage blijvende arbeidsongeschiktheid, hoe groter de maandelijkse vergoedingen die de verzekeraar – in principe levenslang – moet uitbetalen.

Besluit

Durf in te gaan tegen negatieve beslissingen van de arbeidsongevallenverzekeraar. Voor slachtoffers van arbeidsongevallen – als sociaal verzekerden – voorziet de wetgeving (m.n. de Arbeidsongevallenwetgeving en het Handvest van de sociaal verzekerde) verschillende waarborgen. Zeer veel feiten die gebeuren op en buiten de werkvloer moeten aanvaard kunnen worden als arbeids(weg)ongeval. En ook daarna moet het slachtoffer maximaal vergoed worden voor de gevolgen van het ongeval.

Het verschil tussen 2% en 8% blijvende arbeidsongeschiktheid kan hoog oplopen in de grootte van de vergoedingen. Een slachtoffer heeft een termijn van 3 jaar om een vordering te stellen tegen de Arbeidsongevallenverzekeraar.